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原标题:宝马娱乐官网患者怎么复印和封存病历?

浏览次数:149 时间:2019-09-28

病人的病历是病人病情的情况记录,这是非常重要的东西,一旦发生医疗纠纷,它可以成为证据。但病人的病历里通常都包括哪些内容呢?这是大家最关注的问题,现在请看律师365的小编为您解答。

医疗事故中,患者怎么复印和封存病历。患者由于缺乏相关的法律常识,在出现医疗事故后,往往不知道应该复印哪些病历,封存哪些病例?这样不论是对患者的主张赔偿来说,还是进行诉讼来说都是不利的。

病人的病历都包括哪些内容:

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。如果医患双方就医院的医疗行为产生争议,病历无疑是最重要的基础资料。

一、病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型:

当患方认为医院的医疗行为有过错时,就应当开始作相应的准备。准备工作的重要内容之一就是复印病历和封存病历。在具体操作过程中,患方由于对相关法律法规不熟悉、对医院病历的外在表现形式和复杂的内容不熟悉、对病历复印和封存的目的及方法不清楚,因此在对病历复印、封存的过程中留下一些问题,从而为以后顺利解决纠纷造成困难。

1、客观性病历资料:

对病历的复印、封存主要有时机、内容和方法三个方面的问题。

医疗事故处理条例》第10条规定:

(一)复印、封存病历的时机

①门诊病历;

一般来说,当患方意识到医方的医疗行为可能有过错,并给患者造成了实际损害的时候,就应当考虑复印和封存患者的相关病历资料。实际操作中主要有分两种情形:

②住院志;

1、患者治疗尚未结束

③体温单;

这是较为复杂的一种情况。此时,患者还在治疗过程之中,其病历资料还处于未定状态,尚未全部完成。此时能够被复印和封存的病历只能是已经形成的部分。患方如果提出复印、封存病历而又不采取相应防范措施的,可能会给医方以较为充裕的时间用后续病历逃避责任。

④医嘱单;

患方较为妥当的办法,是在患者病情允许的情况下结束在该医院的治疗(例如转院治疗)并将该患者的病历资料予以复印、封存。如果情况不允许,或患者不愿转院,则只能对已形成的病历予以复印和封存。

⑤化验单(检验报告);

2、患者治疗已经结束

⑥医学影像检查资料;

一旦患者治疗结束,病历资料就基本处于已定状态。此时复印和封存病历均较为方便,可复印和封存的资料较完整。但此时的病历在相关规定上也并非完全不能修改、添加,因此对患方而言,越早复印、封存病历越有利。实践中主要是两种情况。

⑦特殊检查同意书、手术同意书;

患者出院 患者出院后,其病历资料由经治医师整理后交由医院病案管理部门存档。但在存档之前,该经治医师的上级医师和医院医务行政管理部门(医务处、医务科等)有可能对该病历进行抽查、检查并修改,但该修改必须符合相关的规定。

⑧手术及麻醉记录单;

患者死亡 患者在院死亡,其治疗结束,其死亡前的病历资料随之固定下来。但由于患者死前医方一般会有一个抢救救治过程,该抢救记录通常是抢救结束后由经治医师补记。因此,这部分记录通常在患方提出复印、封存病历时不会包括在内。实际操作中综合考虑相关因素,还是越早复印、封存病历越有利。

⑨病理资料;

(二)复印病历:

⑩护理记录。

1、复印病历的权利依据

患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。

《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定:“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。”

2、主观性病历资料:

医疗事故处理条例》第十条规定 :“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

《医疗事故处理条例》第16条规定:

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的,医疗机构应当提供复印或者复制业务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。

①死亡病例讨论记录;

医疗机构应患者的要求,为其复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。”

②疑难病例讨论记录;

根据上述规定可以看出:

③上级医师查房记录;

第一,患方有权利复印相应病历。如果医方不予配合,实际操作中可以向该医院所属的卫生行政部门投诉并取得病历复印件;

④会诊意见;

第二,患方可随时要求复印病历,并不限于治疗结束之后;

⑤病程记录。

第三,患方可复印的病历限于客观病历部分,而不是全部病历,属于主观病历的部分医方有权拒绝复印;

患方不能要求复印;但可以要求封存。

第四,患方所复印的病历,医疗机构应当在病历资料上加盖证明印记,即公章。可以是该院的公章,也可以是病历复印专用章;

宝马娱乐官网,二、患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。

第五,复印或者复制病历资料时,应当有患方人员在场。

三、医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。

2、复印病历的目的

四、医生有自主制作病历的权利;但也有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历的义务。

主要有两点:

不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。

一、固定病历的初始形态,防止对病历的非法修改。一般来说,患方修改病历的可能性很小,而医方修改病历的可能性较大。医方修改病历又分两种情况,即合法修改和非法修改。按照《病历书写基本规范》的规定,医方可以合法修改病历,但其修改必须符合相应的规范。例如:应当注明修改日期,修改人员须签名,保持原记录清晰可辨等。如果不符合修改病历规范的,是非法修改病历,为法律法规所不允许。患方将病历复印后,客观上防止了医方非法修改病历。

以上就是关于病人的病历都包括哪些内容的解答了,希望对您的疑问有所帮助,现在的医疗关系越来越紧张,建立您在看病前先咨询医师的具体情况,不要盲目。这样可以更好的保障您的权益。如果您还有任何的问题,欢迎您咨询我们的律师365。

二、为患方分析病历从而确定医方医疗行为是否存在过错打下基础。患方缺乏医学专门知识,对医方的医疗行为是否有过错、过错在何处、是否可能鉴定为医疗事故、医疗事故可能的等级、医方责任份额的确定等问题无法判断。有了病历复印件,通过向其他医学专家或具有医学背景的律师咨询,对上述问题就可能得到一定的答案,做到心中有数。

3、门诊病历

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门诊病历原件通常由患者保管,包括初诊病历记录和复诊病历记录。一般包括患者就医时的主诉症状、接诊医生的检查记录、医学辅助检查的结果、疾病诊断意见、治疗处方等内容。门诊检查过程中形成的各种检查记录的报告原件通常也是由患方保管,同时,该检查记录报告的内容在医方相关检查科室也有相应的登记。

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除此之外,按照卫生行政部门的要求,接诊医生还应当将门诊病历中的主要内容记录在门诊接诊记录薄中。如果患方丢失门诊病历,可以在该接诊记录薄中查阅到相关记录。

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门诊病历还有一部分是由医方保管的,这就是门诊医嘱执行记录。常见的如门诊输液记录、门诊注射记录、门诊皮试记录等,通常是门诊护士依据医师开具的处方执行治疗的记录。

一份完整的门诊病历应当由上述两部分构成。

4、住院病历

住院病历由医方保管。一份完整的住院病历包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

其中,住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)属于客观病历,患方有权复印;病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录属于主观病历,患方无权复印。

5、病历复印中应注意的问题

客观病历要完整性复印 门诊病历较为简单,而且一般由患方保管,须复印的主要是由医方保管的部分。住院病历则十分复杂,操作时建议依下列顺序核对复印病历的完整性。

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